你也可能会感染新冠病毒

詹姆斯·汉布林(James Hamblin)
翻译:《译家》团队

 

大多数患者都不会有生命危险,而这恰恰也使得新冠成为史上最难控制的病毒之一

题图:XIAO YIJIU / XINHUA / EYEVINE / REDUX

 

原文标题为“You’re Likely to Get the Coronavirus”

英文版链接:http://bit.ly/2VH4xvL

1997年5月,一个三岁的男孩病了——一开始看起来只像普通感冒。当他的症状(咽喉痛、发烧和咳嗽)持续到第六天后,他被送往香港伊丽莎白女王医院。之后他咳嗽得愈发严重,并开始出现呼吸困难。虽然得到了重症监护,孩子的性命还是没有保住。

医生将男孩的痰液样本送往中国卫生部,试图理解他的病情为何恶化如此迅速。但当时的检验标准下无法完全测出是什么病毒导致了这种疾病。首席病毒学家决定将一些样本送给其它国家的同行。

在亚特兰大的美国疾病防控中心,男孩的痰液样本等了一个月才轮上号,进入了一个十分耗时的抗体匹配分析流程。分析结果最终证实这是流感病毒(influenza)的一种变种;流感是历史上致死人数最多的病毒。但是这个变种之前从未感染过人类。这个被称为H5N1,或“禽流感”的病毒,20年前就已被发现,但当时人们认为它仅能感染鸟类。

人类对禽流感的全球性应对是一个成功案例;病毒多年来都再未出现。该病毒之所以能够被成功遏制,部分原因正在于其严重性:受感染的人都会剧烈发病。禽流感的致死率约为60%;只要感染了,大概率会因此丧生。然而从2003年到如今,只有455人死于禽流感。相比之下,更为“温和”的流感虽然致死率只有不到0.1%,却每年都有数十万人因此丧生。

H5N1这种会让感染者剧烈发病的病毒还意味着感染者容易被识别、隔离、或迅速死亡。他们不会只感到一点点不适,能照常去各种地方,在各处播撒病毒。目前在世界范围内扩散的新型冠状病毒(学名SARS-CoV-2)可能导致严重呼吸道疾病,然而导致的疾病本身(称为COVID-19,即新冠肺炎)致死率却目前看来不到2%。比起大多数引发全球关注的传染病,新冠肺炎(COVID-19)的致死率要低得多。然而,导致它在全球范围引发警报的,却正是低死亡率本身。

冠状病毒与流感病毒的相似之处在于其都包含单链RNA(核糖核酸)。通常感染人类的冠状病毒有四种,会让感染者出现感冒类症状。据信这些病毒是通过人体而进化的,以达到最广泛的传播——这意味着让人发病,却不会杀死宿主。相比之下,之前的两次新型冠状病毒爆发——SARS(严重急性呼吸道综合症)和MERS(中东呼吸综合症,以最初爆发的地点命名)都像H5N1禽流感一样,是动物传播给人类。这些病毒引发的疾病在人类中致死率很高。轻度或无症状的病例极其罕见。如果轻症患者更多,SARS和MERS会传播得更广。最终,SARS和MERS各自杀死了不到1000人。

新冠肺炎导致的已知死亡人数已经超过SARS和MERS分别致死人数的两倍。这次的病毒与过去大多数引起公众关注的病毒不同,其一系列特性的组合让它十分可怕:会致命但致死率却不是太高;感染者会发病,但临床症状却难以预测和识别。上周,停靠在日本的一艘游轮上有14名美国人尽管没有感觉不适,但病毒测试呈阳性——这样的新病毒可能是最危险的,因为有时感染者根本没有任何症状。

世界对新冠肺炎的回应速度和资源调动规模都是前所未有的。新病毒的识别极其迅速;几周之内中国科学家就已经完成基因组测序,并将其成果与世界分享;全球科学界以前所未有的速度共享基因组和临床数据;疫苗研发正在进行中;中国政府采取了严厉措施来遏制病毒传播;世界卫生组织宣布新冠肺炎为国际性卫生紧急状态。这一切所花费的时间都仅仅是1997年识别禽流感的零头;然而,爆发仍在继续蔓延。

哈佛大学流行病学教授马克·利普西奇(Marc Lipsitch)用词十分谨慎,即使按照流行病学家惯有的谨慎标准而言都显得格外小心。在我们的交谈中,他有两次开了个头却又停下来说:“等一下,让我重说。”令人惊讶的是,他想要保证他准确表达的一句话是:“我认为结果很可能是——它最终将无法被遏制。”

遏制是应对任何疫情爆发的第一步。就新冠肺炎而言,中国在几天内采取了一系列措施,希望能够遏制病毒在全球范围内大流行,无论这看起来多么不现实。从1月开始,中国开始封锁以武汉为中心的城镇,并不断将封锁扩大到更广的区域,最终扩大到包含大约1亿人口的区域。人们被禁止离开家门;出门还有可能被无人机追上来批评教育两句。尽管如此,该病毒现已在24个国家被发现。

尽管这类措施很明显作用不大,尤其是在其带来的超乎寻常的社会和经济成本的背景下,中国政府的打击措施仍在继续升级。在“挡住”病毒的政治压力下,中国政府上周四(2月20日)宣布,湖北省的官员将挨家挨户对人们进行体温测试、寻找被感染迹象,并将所有潜在病例送去隔离。然而即使是有理想的遏制措施,该病毒的传播可能依旧是不可避免的。如果症状轻到不用呆在家里的人能传播病毒,测试已经出现明显症状的人就不是什么完善的策略了。

利普西奇预测在未来一年内,世界人口40-70%会感染导致新冠肺炎的病毒。但是他着重强调,感染并不意味着重症。他说:“很可能许多人都是轻症,或者无症状。”这跟流感(influenza)类似:对老人和慢性病患者,流感可能会有生命威胁,但多数感染者不需要看医生就会自愈。(总的来说,约14%得了流感的人没有症状。)

利普西奇远非唯一相信这个病毒会持续广泛传播的人。目前流行病专家的最新共识是这次爆发的结果会成为一种新的季节性疾病,即第5种“长期区域性”(“endemic”)冠状病毒。尚未发现人们对其余4种冠状病毒具有长期免疫力。如果这次的病毒也如此,并且它的严重程度也跟目前一致,那么“普通感冒和流感季节”就可能会成为“普通感冒、流感和新冠季节”。

目前我们甚至都不知道到底有多少人感染了新冠病毒。据世卫组织(WHO)报道,到星期日(译注:2月23日)为止,美国有35起确诊病例。但是一周前我与利普西奇交谈时, 他对美国国内感染人数(基于“一系列互相依赖的假设”)“非常非常粗略”的估计是100或200。而这个数量级的感染人数就足以使病毒广泛传播。传播的速度取决于轻症患者的传染性。周五,中国科学家在美国医学会杂志JAMA里发表了一个看起来是无症状患者传播病毒的例子,该患者的胸部CT扫描显示正常。这些研究者的结论颇为轻描淡写:如果这不是一个格外反常的特例,那么,“新冠肺炎的预防就会很有挑战性”。

即便利普西奇的估计有数量级误差,对新冠前景的预判也不太可能有大的改变。利普西奇说:“在流感季节,出现两百个‘类流感’病例,如果你不是在专门去检测的话很难察觉。但是这个想法究竟对不对,或者我们有没有算错什么,早知道比晚知道好得多。唯一的办法是进行检测。”

起初,美国的医生们被告知不要检测没去过中国或未接触过确诊患者的人。但在过去两周里,美国疾病控制与预防中心(CDC)说它会开始在美国的5个城市里筛查,目的在于估计实际感染人数大致有多少。但测试技术并不是谁都有。到周五(译注:2月21日)为止,美国公共卫生实验室协会(the Association of Public Health Laboratories)说只有加州、内布拉斯加和伊利诺伊有检测新冠病毒的能力。

数据如此之少,预判十分困难。但是关于这个病毒已经无法遏制——并会成为人类生活中的一个长期存在——这种担忧最明显的体现莫过于全球竞寻疫苗;因为在未来的年月里,拯救生命最明确的策略之一就是疫苗。

过去的一个月里,一个叫做Inovio的小制药公司的股票价格翻了不止一番。一月中旬,有报道说他们发现了一种新冠疫苗。尽管在技术意义上这个说法并不准确,许多媒体还是不断重复此报道。跟别的药品一样,疫苗需要一个很长的测试过程来确定它是否真能预防感染,而且还必须安全。实际上,这个公司——以及别的一些公司——所做的就是复制了一点点这个病毒的RNA信息,将来或有可能成为疫苗。这是具有希望的第一步;但是称其为“发现”了新疫苗就和将磨快一把手术刀等同于一个新手术差不多。

虽然病毒基因排序现在可以被极快地做出来,但制造疫苗不仅是一门科学还是一门艺术。它涉及如何找到一组病毒序列,既能可靠地保护人体免疫系统记忆,又不至于引起剧烈炎症反应——这种反应本身就会致病。(虽然流感疫苗不会导致流感,CDC警告说它可能引起“流感似的症状”。)找到这个最佳点需要做很多测试,先是在实验室模型和动物身上,最终会是人体试验。完全不像将发现的病毒基因运送十亿片段到世界各地给每个人注射那么简单。

Inovio 也绝不是第一家尝试上述基因排序的生物技术小公司。其它公司包括Moderna, CureVac, 和 Novavax。学术研究人员也在进行这项工作,如在帝国理工学院(Imperial College London)和别的大学。还有多个国家政府机构的科学家们,包括美国国立卫生研究院(the U.S. National Institutes of Health, or NIH)。安东尼·弗契(Anthony Fauci),这家研究院的过敏与传染疾病研究所负责人,一月份在美国医学会杂志JAMA写道,这家机构在以前所未有的工作速度寻找疫苗。在2003年SARS爆发期间,研究人员从获得病毒基因序列到进入第一期临床试验花了20个月。弗契写道,自那以后,他的团队已将研发别的病毒疫苗的同类过程缩短到了3个月;关于这次的新冠病毒疫苗,“他们希望甚至更快。”

近年也出现了一些新的运作模式,有望加速疫苗开发。其中流行病预防创新联盟(The Coalition for Epidemic Preparedness Innovations, 简称CEPI) 2017年在挪威成立,目的在于协调新疫苗的开发并提供资金。它的发起者包括挪威和印度政府、惠康基金会(the Wellcome Trust)、以及盖茨基金会。这个联盟的资金目前正流向Inovio和其它生物技术初创小公司,鼓励它们加入有风险的疫苗开发行业。该组织的CEO理查德·哈切特(Richard Hatchett) 认可弗契对基本进度的展望,即新冠肺炎疫苗有望在四月份进入安全性早期测试。如果进展顺利,到夏末可以开始测验疫苗是否确实对预防疾病有效。

总之,如果诸事顺遂,哈切特估计需要12-18个月来确认新疫苗产品的安全和有效性。他告诉我,这个时间线是“疫苗开发史上前所未有的极大加速”。但同时这种雄心也是史无前例的。他接着说:“即便是作为提议,这样的时间线目前也必须看作是一个远大的抱负。”

即使是这种理想化的预测能够实现,新疫苗仍然需要制造和配送。哈切特说,“这种疫苗能否在未来几年内扩大到百万级甚至亿级的产量是很重要的考虑。”尤其是危机当前,如果国家关闭边界,供应链断裂,生产与分发都会变得非常困难。

弗契最初的乐观也开始消减。上周他说疫苗的开发进程实际上“非常困难、非常令人沮丧。”虽然基础科学有了诸多进展,但研制疫苗还是必须要广泛的临床测试,这意味着制造大量的疫苗并密切监测人群的实际效果。这个过程最终可能需要数亿美元,然而NIH、初创公司和大学都没有这么多资金。而且它们也没有设备和技术来大规模生产和分发疫苗。

长久以来,疫苗的生产取决于少数几个国际制药巨头的投资。上星期弗契在阿斯彭研究所(Aspen Institute)哀叹,目前还没有一个巨头“挺身而出”承诺制造疫苗。他说,“那些有能力的公司不会坐在一旁随时整装待发,不会一旦你有需要它们就开工。”即使它们愿意出手,开发这样的新产品可能会引发巨额亏损,尤其是如果需求消退,或者人们因为各种复杂原因不去打疫苗。

制造疫苗是技术困难、投入高昂并且风险巨大的业务。特别是在1980年代多起声称疫苗造成了伤害的诉讼导致制药厂付出大笔法律开销后,很多制药厂干脆直接退出了这一领域。为了激励制药业继续生产这样的重要产品,美国政府开始由国家来赔偿任何声称被疫苗伤害的人。这项举措延续至今。即便如此,制药厂仍然认为研发针对慢性病的常用药品更能赚钱。除此之外,冠状病毒还带来一个它特有的挑战:它的核心和流感病毒一样含单链RNA。这类病毒很容易变异,疫苗的研发需要持续不断,就和流感一样。

耶鲁大学公共卫生学院助理教授杰森·施瓦茨(Jason Schwartz)是研究疫苗政策的专家,他告诉我,“如果我们把所有希望都寄托在疫苗上,那我们迟早要倒霉。”在施瓦茨看来,即使在最理想的情况下,这种疫苗研发完成也会太迟,对于此次疫情作用不大了。真正的问题在于,应对这样疫情的准备工作从十多年前SARS出现后就应该开始了。他说,“如果我们没有把SARS疫苗研究项目置之一旁的话,现在我们早就已经有了大量基础准备工作,可以直接应用于这个高度类似的新型病毒。”但是与埃博拉一样,当紧急状态过去后,政府经费和制药业研发很快都烟消云散。“一些早期研究被束之高阁,因为还没等到需要加紧研发疫苗时疫情爆发就结束了。”

《Politico》星期六(2月22日)报道,白宫准备向国会申请十亿美元紧急经费来应对冠状病毒。这项申请如果得以实现,在时间上它与唐纳德·特朗普总统的新年度预算提案就落在同一个月;而那项提案恰恰削减了以下经费:CDC,NIH和外交援助,这些正是应对世界性大规模传染病的关键要素。

政府的这些长期投入非常重要,因为开发疫苗、抗病毒药物和其它关键工具需要数十年的规模性投资,且不能因需求低而受影响。对于开发没有迫切需求的产品以及将产品分配到最需要的地方,市场经济往往无法胜任。CEPI被誉为一种很有希望的模式,可以激励疫情爆发之前的疫苗研发,但它也有很多质疑者。去年,医生无国界组织发布了一份措辞严厉的公开信,指责CEPI模式不能保证公平分配和平价。CEPI随后更新了政策,把公平分配放到首位。医生无国界组织的医学创新与可及性顾问曼努埃尔·马丁(Manuel Martin)上周告诉我他现在持谨慎的乐观态度。他说,“CEPI模式绝对是有希望的,我们很希望它能够成功生产新型疫苗。”但是,他和他的同事们“拭目以待CEPI的承诺实效如何。”

这些考虑不单是出于人道主义的善心,而且也是有效的政策所必要的。将疫苗和其它资源投放到需求最迫切的地方是制止疾病大规模扩散的关键。比如,在2009年H1N1流感爆发时,墨西哥疫情严重。而在疫情相对轻微的澳大利亚,政府却禁止该国制药公司在满足本国需求之前出口疫苗。世界各国越是深陷封闭与自我保护模式,就越难清醒评估风险并有效地分配工具,包括疫苗、呼吸面罩、食品和洗手液。

在意大利、伊朗和韩国,新冠肺炎确诊感染数在快速增长。许多国家开始尝试遏制,有一些遏制手段是合适的,但是靠大范围旅行禁令、关闭城市、囤积资源来应对将要延续多年的疫情并不现实。所有这些措施都有它们自身的风险。最终,抗疫需要开放而不是关闭边界。期望某些区域能够躲过新冠肺炎的念头必须得放弃:这个疾病是所有人的事。

作者:詹姆斯·汉布林,医学博士,《大西洋月刊》专职作者,耶鲁公共卫生学院讲师,新著《Clean》即将面世。


 

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