美国为什么修改大肠癌筛查指南？

美国为什么修改大肠癌筛查指南？

美国抗癌协会前不久（2018-05-30）通过著名医学杂志《CA： A Cancer Journal for Clinicians》正式宣布修改对大肠癌筛查指南， 首次推荐美国人45岁时开始进行结肠直肠癌筛查，而不是等到50岁。 年龄50岁是长期以来许多西方国家，包括加拿大使用的筛查门槛。美国癌症协会这个新建议不仅会对美国2200万45至49岁的美国成年人产生重要影响，而且可以预料这一影响将很快波及到其它国家，包括加拿大和中国。另外新指南也发出一个明确的信息，即结肠直肠癌不再只是老年人的疾病，也影响许多年轻人，而且其影响还在不断加大。

这是发表在《CA： A Cancer Journal for Clinicians》杂志文章首页，全文长达31页。详细阐述了修改指南的依据。如果用期刊影响因子为指标的话，这个杂志2017年的影响因子为187（新英格兰医学杂志为72），应该是所有期刊中影响因子最高的。

上面这张图展示，过去40年（1975-2014）美国大肠癌发病率变化趋势。从该图可见，20-49岁人群发病率（图的上方曲线）上升明显，而50岁以上人群的发病率过去几十年是在逐渐下降。 这种发病下降的趋势很大程度上要归功于大肠癌的筛查。 这也正好说明，把筛查年提前的必要性。

上面这张图更进一步分年龄组比较大肠癌发病趋势的变化，同样展示年轻人中大肠癌发病率的明显增加趋势。

上面这张图采用了不同的指标评估大肠癌相关死亡对人群的影响，图上半部分（A）是大肠癌所死亡的年龄分布。 图下半部分是用因大肠癌导致死亡人年数损失（Person Years of Life Lost, PYLL) 比较。 显而易见，当把人群期望寿命固定的前提下（比如80岁）， 死亡年龄越小人年损失越大。 比如，75岁死亡同50岁死亡的人年损失分别为80-75=5，80-50-30。

同加拿大的相关性： 加拿大是世界大肠癌高发国家，肿瘤发病率的变化趋势同美国类似。目前加拿大大肠癌筛查指南同样是建议50岁开始筛查（有明显家族史的人群例外）。因此估计，加拿大也会重新考虑目前的指南，会同美国一样做相应修改。

同中国的相关性： 中国大肠癌发病有以下几个特点：1）总体发病率及各年龄组发病率多明显低于美国及其他西方国家; 2) 总体发病率与各年龄组发病率趋势多在明显增加。 3）发病率增加的主要原因是生活习惯，特别是饮食结构改变。 4）目前中国尚未开始全人群大肠癌筛查计划，据我所知中国目前许多由单位组织的体检一般不包括大肠癌筛查。 因此希望的经验可供中国参考，中国应结合自己的国情制定相关大肠癌预防及筛查方案。

下面两个图显示，2011年中国大肠癌发病及死亡人数分别是：31万和15万人。下表中的最后一列数字，是大肠癌在全部肿瘤中排序，很明显大肠癌是主要肿瘤死因。

文献来自： Chinese Journal of Cancer Research 2015:27(1).

文献来自： Chinese Journal of Cancer Research 2015：27（1）.

下面的图表明： 中国大肠癌在不足20年的时间里年龄标化发病率约增长一倍，发病增长在中国男性尤为明显，特别是农村男性。

文献来源：Digestive Diseases and Sciences 2016： 62(1)

说明： 大量的人群流行病学研究结果显示，一级预防（通过健康生活习惯的病因预防）和二级预防（早起发现）可预防或大幅度减少大肠癌的发病/死亡。 目前加拿大大肠癌筛查是针对50-70岁人群，筛查手段是便潜血检查（Faecal Occult Blood Test, FOBT）和 便免疫化学检查（Facecal Immunochemical Test, FIT）。 如果出现阳性结果再进一步通过临床检查确诊或排除。 肠镜检查一般用于临床确诊而不是人群筛查。 鉴于约10-15%大肠癌病人与遗传或家族史有关，因此如果直系亲属有大肠癌的人（特别是50岁以前发病），应当咨询医生，而不是等到50岁再去筛查。

作者简介：多伦多大学预防医学博士，多伦多大学兼职教授，加拿大纽芬兰大学医学院终身教授，美国行为健康学院院士（fellow, American Academy of Health Behavior), 天津医科大学，温州医科大学，潍坊医学院等兼职教授，博士生导师